は入力必須項目です。
お名前
フリガナ ※全角
学年 - 高卒 高校1年 高校2年 高校3年 中学1年 中学2年 中学3年 その他
郵便番号 ※半角(例:000-0000)
住所
電話番号 ※半角(例:000-000-0000)
Eメールアドレス ※半角英数字
現(前)学校 公立 私立
来場人数 1 2 3 4 5 人
ご質問等(0/500文字)
【個人情報の取り扱いについて】 入力いただいた個人情報は、「北海道で医学部を目指そう 実行委員会事務局(北海道朝日広告社)」、「名門会(リソー教育グループ)」「メディカルフォレスト(株式会社クリエイティブエデュケーション)」「メディカルラボ(キョーイクホールディングス株式会社グループ)」がそれぞれ取得し、利用目的の範囲で使用します。取得後は、各社が示す内容の通り責任をもって取り扱います。各社からのサービスのご案内の資料送付、または電話によるご案内に使用し、ご本人様の承諾なしに第三者に提供することはございません。個人情報の取扱いに関する詳細については、各社のプライバシーポリシーをご確認ください。
北海道朝日広告社 リソー教育グループ 株式会社クリエイティブエデュケーション キョーイクホールディングス株式会社グループ